36365线路检测中心中层干部因私出国（境）人员审批表

个人

基本情况

姓名

性别

出生年月

政治

面貌

工作单位及职务

健康

状况

联系方式

家庭住址

出国

（境）

基本

信息

原  因

探亲 □   治病 □  旅游 □   其他 □ （                             ）

目的地

起讫时间

年    月    日至   年    月    日，共计：        天

国（境）外亲友情况

姓　名

关系

工作单位及职务（或居住地址）

本人承诺

承诺：以上所填写内容属实。在因私出国（境）期间坚决遵守各项保密守则，履行保守国家秘密的义务，否则承担由此所引起的一切后果。

      承诺人签名：               

    年    月    日

所在二级单位意见

1.申请人所填写内容是否属实：是□  否□；

2.申请人出国（境）期间相关工作是否已正常交接：是□  否□；

3.是否同意该同志此次因私出国（境）：是□  否□；

批准出国（境）期限为：  年  月  日至  年  月  日，共计：     天

4.其他需要说明的情况。

（单位公章）  

负责人（签名）：                  年   月   日

总支意见

是否同意该同志此次因私出国（境）：是□  否□。

 （盖  章）

总支书记（签名）：          年   月   日

（签名）

批准意见

分管校领导

党委组织部

纪检监察部

校长

意见

校党委

校党委书记（签名）：                  中共36365线路检测中心委员会（盖章）

                                            年    月    日